Quels remboursements pour des soins reçus à l’étranger au retour en France ?

> Pour des soins inopinés ou urgents dans un État membre de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse

En tant qu’assuré d’un régime français ayant dû recevoir des soins indispensables lors de vacances ou d’un séjour temporaire dans un État membre de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse, les soins dispensés vous seront remboursés si vous êtes en possession d’une carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Cette carte prouve que vous êtes bien assuré en France, mais ne dispense pas forcément toujours de l’avance des frais de soins. Si un paiement a été exigé, il vous faudra présenter les factures à votre caisse française d’assurance maladie qui après analyse des documents procédera, s’il y a lieu, à un remboursement sur la base des tarifs de sécurité sociale applicables dans l’État de séjour, ou selon les tarifs de sécurité sociale applicables en France.

> Pour des soins inopinés ou urgents dans un État hors UE-EEE ou Suisse

Si vous devez impérativement vous faire soigner dans un État hors UE-EEE ou Suisse, vos soins pourront aussi être pris en charge. Si vous avez dû avancer les frais de soins, il faudra faire une demande de remboursement auprès de votre caisse française d’assurance maladie en présentant les factures acquittées, ainsi que la déclaration de frais. Les documents seront vérifiés et un remboursement forfaitaire sur la base des tarifs français de la sécurité sociale pourra alors être effectué, la somme versée pouvant éventuellement être compléter par votre mutuelle ou autre assurance complémentaire.

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> Pour des soins programmés dans un État membre de l’UE ou de l’EEE

Si vous choisissez de vous rendre sur le territoire d’un Etat membre de l’UE ou de l’EEE pour recevoir un traitement médical précis et programmé, il faut savoir que certains soins programmés (ceux nécessitant au moins une nuit d’hospitalisation ou le recours à des équipements lourds) sont soumis à une autorisation préalable de prise en charge qui est indispensable (le document portable S2) . Un accord doit être donné en France et dans le pays choisi pour ces soins, ces démarches sont impératives si vous souhaitez obtenir un remboursement et il vous faudra préciser la nature des soins envisagés et justifier par des avis médicaux, les raisons qui motivent la demande de soins hors de France (pour des soins non disponibles en France, par exemple). Si elle n’est pas suffisamment justifiée, la demande pourra être rejetée.

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Quant à la prise en charge de soins programmés, tels que les soins ambulatoires courants, elle n’est pas soumise à autorisation préalable de votre caisse maladie d’affiliation. En cas d’avance des frais de soins, vous pouvez présenter une demande de remboursement à votre caisse d’affiliation dès votre retour en France.

> Pour des soins programmés en Suisse

La demande d’autorisation de prise en charge (formulaire S2) est absolument indispensable car il n’y a pas de prise en charge possible des soins ambulatoires courants (non urgents), sauf pour les travailleurs frontaliers suisses relevant de l’assurance maladie française, pour qui des dispositions particulières ont été adoptées (droit d’option).  Pour des soins programmés en Suisse, il faudra fournir aussi des justificatifs précis justifiant de votre choix (avis médicaux, raisons motivant la demande de soins hors de France, etc.)

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> Pour un traitement médical dans un Etat hors UE-EEE et Suisse

En dehors de l’UE/EEE et Suisse, la prise en charge des soins programmés n’est acceptée qu’à titre exceptionnel, après accord du médecin conseil national de l’Assurance maladie et sur votre demande. Si vous recevez un avis favorable, la prise en charge des soins fera l’objet d’une négociation entre les services financiers de votre CPAM et la structure hospitalière où vos soins seront prodigués afin de vous éviter d’avoir à faire l’avance des frais. Par contre, au-delà de deux mois, l’absence de réponse vaut refus.

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Le Cleiss (Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale) est un établissement public national, notamment chargé d’informer sur la protection sociale dans un contexte de mobilité internationale. Il est placé sous la double tutelle du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget.